●お名前 様(必ずお書き下さい)

●フリガナ 様(必ずお書き下さい)

●性　別 男性 女性

●生年月日 昭和 年 月 日 才

●メールアドレス
（半角にて必ずお書き下さい)

●郵便番号

●ご住所 (必ずお書き下さい)

●TEL (必ずお書き下さい)

●FAX

●保護者様お名前 様

●入試区分 高校推薦　　 特別選抜 　　 AO
　 センター　　　 一般前期 　　 一般後期

●学　科 看護　 理学　 作業　 言語　 視機能
　 放射　 経営　 福祉　 薬学

●併願の有無 併願あり

（発表日をご記入ください） 		併願なし（福祉大で決定）

●当社パンフレット 持ってます
 郵送希望

●ご希望物件 物件番号
　 生活の便利な街なか（大学から15分〜20分です）
　 大学近く
　 女子優先物件
　 ロフト
　 その他のご希望内容
●来社予定日 日 曜日
　 午前　　 午後 名様
　 お車
　 新幹線(那須塩原駅でお迎えします）
※到着時間が決まりましたらご連絡ください。
　 在来線(西那須野駅でお迎えします）
※到着時間が決まりましたらご連絡ください。


●その他お問合せ
　　　　　　　　　　住替ご希望の方には、今年度新築物件の情報をお教えします。
　



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